REKAM MEDIK
STANDARD
1. FALSAFAH DAN
TUJUAN
Rumah
sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses
pelayanan medis kepada pasien.
S.1.P.1.
Rekam Medis untuk setiap pasien dibuat
sesuai Buku Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis (BPPRM).
Skor
|
:
|
|
0
|
=
|
Tidak
ada BPPRM
|
1
|
=
|
Ada
BPPRM, edisi lama; tidak lengkap
|
2
|
=
|
Ada
BPPRM, edisi lama; lengkap
|
3
|
=
|
Ada
BPPRM, edisi baru; tidak lengkap
|
4
|
=
|
Ada
BPPRM, edisi baru; lengkap
|
5
|
=
|
Ada
BPPRM, edisi baru; lengkap; Telah diadakan sosialisasi kepada unit terkait.
|
D.O.
|
|
Penyusunan
dan penetapan BPPRM harus mengacu pada Buku Petunjuk Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan pada
bulan Januari 1997.
Rekam
medis sangat dibutuhkan untuk mendukung pendidikan dan penelitian dan juga
menjadi instrumen penting dalam menangani masalah mediko-legal yang mungkin
terjadi di rumah sakit.
BPPRM
diberlakukan selama 2 (dua) tahun dan harus selalu diperbaharui melalui
penetapan tertulis dari direktur rumah sakit. Yang dimaksud dengan “edisi baru”
ialah jika BPPRM masih berlaku didalam kurun waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal
terakhir BPPRM ditetapkan.
Yang
diartikan dengan “lengkap” jika BPPRM memuat, (1) keputusan direktur rumah
sakit, (2) Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, (3) semua formulir isian yang
digunakan di rumah sakit, (4) semua Juklak/SOP yang berlaku, (5) struktur
organisasi unit kerja rekam medis, (6) keputusan direktur tentang pembentukan
Komite/Sub Komite/Panitia Rekam Medis.
BPPRM
dapat dibagi menjadi 2 (dua) atau 3 (tiga) buku. Misalnya Buku I memuat
keputusan direktur tentang berlakunya BPPRM, Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis, keputusan direktur tentang pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia Rekam
Medis, struktur organisasi unit kerja rekam medis. Sedang, Buku II memuat
keputusan direktur tentang berlakunya BPPRM, semua formulir dan
Juklak/SOP.
Yang
dimaksud dengan “sosialisasi” adalah penjelasan kepada unit kerja terkait agar
dipahami secara garis besar isi BPPRM.
|
|
|
|
C.P. :
|
D
=
|
Buku
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis terkini /
baru.
|
|
O =
|
-
|
|
W =
|
-
|
|
|
|
Skor
|
|
|
STANDARD
2. ADMINISTRASI DAN
PENGELOLAAN
S.2.P.1. Ada unit kerja dalam struktur organisasi
rumah sakit dibentuk untuk mengelola penyelenggaraan rekam medis
(RM).
Skor
|
:
|
|
0
|
=
|
Tidak
ada unit kerja rekam medis untuk mengelola penyelenggaraan
RM.
|
1
|
=
|
Ada
unit kerja RM yang berfungsi rangkap melaksanakan kegiatan lain.
|
2
|
=
|
Ada
unit kerja RM berfungsi terbatas.
|
3
|
=
|
Ada
unit kerja RM berfungsi memadai.
|
4
|
=
|
Ada
unit kerja RM berfungsi hampir optimal.
|
5
|
=
|
Ada
unit kerja RM berfungsi optimal.
|
|
|
|
D.O.
|
|
Yang
dimaksud dengan :
a.
“berfungsi
terbatas” jika tidak ada yang ditetapkan sebagai kepala unit kerja RM dengan
jumlah pegawai 50 % dari jumlah yang dibutuhkan.
b.
“berfungsi
memadai” jika sudah ada kepala unit kerja yang ditetapkan dan memenuhi syarat
kualifikasi jabatan. Pegawai yang tersedia berjumlah 50% - 75 % dari jumlah yang
dibutuhkan.
c.
“berfungsi
hampir optimal” jika sudah ada kepala unit kerja yang ditetapkan dan memenuhi
syarat kualifikasi jabatan. Pegawai yang tersedia berjumlah 75%-90% dari jumlah
yang dibutuhkan.
d.
“berfungsi
optimal” jika sudah ada kepala unit kerja yang ditetapkan dan memenuhi syarat
kualifikasi jabatan. Pegawai yang tersedia berjumlah 100% dari jumlah yang
dibutuhkan.
Yang
dimaksud dengan kualifikasi jabatan kepala unit kerja rekam medis adalah minimal lulus pendidikan formal D-3
Rekam Medis.
Direktur
rumah sakit harus menetapkan secara tertulis Pola Ketenagaan di unit kerja rekam
medis untuk menentukan kebutuhan pergawai berikut dengan kualifikasinya berdasar
beban kerja atau metoda lain.
Yang
dimaksud dengan “berfungsi” adalah apabila unit kerja rekam medis mempunyai
program kerja, jadwal kegiatan untuk melaksanakan program kerja, adanya laporan
kegiatan yang disampaikan secara berkala dan adanya pertemuan berkala dari
pegawai.
|
|
|
|
C.P. :
|
D
=
|
Struktur
organisasi RS, bagan organisasi unit R.M, uraian tugas, SK Pengangkatan Ka unit
RM, Ijazah/sertifikat, program kerja, jadwal kegiatan, kegiatan pertemuan,
laporan pelaksanaan program kerja
|
|
O =
|
Unit
kerja RM
|
|
W =
|
Direksi,
Kepala unit kerja R.M
|
|
|
|
Skor
|
|
|
S.2.P.2. Komite
/ Sub Komite / Panitia Rekam Medik harus dibentuk untuk melakukan monitoring dan
evaluasi penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
Skor
|
:
|
|
0
|
=
|
Tidak
ada Komite Rekam Medik (KRM).
|
1
|
=
|
Ada
KRM, ditetapkan oleh direktur rumah sakit; KRM belum
berfungsi.
|
2
|
=
|
Ada
KRM, belum ditetapkan oleh direktur rumah sakit; KRM sudah berfungsi terbatas.
|
3
|
=
|
Ada
KRM, sudah ditetapkan direktur rumah sakit; KRM sudah berfungsi
memadai.
|
4
|
=
|
Ada
KRM, sudah ditetapkan direktur rumah sakit; KRM sudah berfungsi
penuh.
|
5
|
=
|
Ada
KRM, sudah ditetapkan direktur rumah sakit; KRM sudah berfungsi penuh serta
menjadi rujukan penyelenggaraan rekam medis bagi rumah sakit
lain.
|
|
|
|
D.O.
|
:
|
Yang
dimaksud dengan :
a.
“berfungsi
terbatas” jika KRM hanya menyelenggarakan pertemuan 1 (satu) kali dalam tiga
bulan terakhir dan KRM tidak mempunyai program kerja.
b.
“berfungsi
memadai” jika KRM menyelenggarakan pertemuan 2 (dua) kali dalam tiga bulan
terakhir dan KRM tidak mempunyai program kerja.
c.
“berfungsi
penuh” jika KRM menyelenggarakan pertemuan secara teratur 2 (dua) kali setiap
bulan dan KRM sudah mempunyai program kerja.
d.
“rujukan”
adalah jika KRM dapat memberikan saran, petunjuk atau pelatihan bagi petugas
rekam medis dari rumah sakit lain.
Kepala
unit kerja rekam medis harus ditetapkan sebagai sekretaris dari
KRM.
|
|
|
|
C.P. :
|
D
=
|
SK
pembentukan KRM, uraian tugas KRM, program kerja KRM, jadwal pertemuan KRM,
notulen pertemuan KRM, laporan pertemuan di KRM
|
|
O =
|
-
|
|
W =
|
Ketua
dan Sekretaris KRM.
|
|
|
|
Skor
|
|
|
STANDARD
3. STAF DAN
PIMPINAN
Pelayanan
rekam medis diselenggarakan untuk mencapai tujuan pelayanan rumah
sakit.
S.3.P.1. Tersedia staf dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai tugas dan fungsinya.
Skor
|
:
|
|
0
|
=
|
Tidak ada unit kerja rekam medis
|
1
|
=
|
Ada unit kerja rekam medis; tenaga staf tidak
ada
|
2
|
=
|
Ada
unit kerja rekam medis; jumlah dan kualifikasi tenaga staf tidak memenuhi
syarat
|
3
|
=
|
Ada
unit kerja rekam medis; jumlah tenaga memenuhi syarat; sebagian besar
tenaga belum memenuhi syarat
kualifikasi
|
4
|
=
|
Ada
unit kerja rekam medis; jumlah tenaga memenuhi syarat; sebagian besar tenaga sudah memenuhi syarat
kualifikasi
|
5
|
=
|
Ada
unit kerja rekam medis; jumlah dan kualifikasi staf memenuhi syarat.
|
|
|
|
D.O.
|
:
|
· Unit kerja rekam medik lihat DO pada S2.P1
·
Pimpinan
rumah sakit harus menetapkan tertulis pola ketenagaan di unit kerja rekam medis
agar dapat dihitung jumlah tenaga yang harus ada disertai persyaratan
kualifikasinya
|
|
|
|
C.P. :
|
D
=
|
SK
pengangkatan, persyaratan pegawai, uraian tugas, evaluasi terhadap jumlah dan
kualifikasi staf rekam medis.
|
|
O =
|
Staf
RM
|
|
W =
|
Kepala
unit kerja rekam medis, Direksi
|
|
|
|
Skor
|
|
|
STANDARD
4. FASILITAS DAN
PERALATAN
Fasilitas
dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan yang
efisien.
S.4.P.1. Ruang dan fasilitas kerja harus disediakan
untuk mendukung pelayanan rekam medis di
rumah sakit.
Skor
|
:
|
|
0
|
=
|
Tidak
ada ruang dan fasilitas kerja yang disediakan.
|
1
|
=
|
Ruang
dan fasilitas kerja yang disediakan digunakan bersama dengan unit kerja
lain.
|
2
|
=
|
Ruang
dan fasilitas kerja yang disediakan khusus bagi unit kerja rekam medis tidak
mencukupi menampung beban kerja; Ruang penyimpanan berkas RM aktif dan non-aktif
tidak dipisahkan.
|
3
|
=
|
Rang
dan fasilitas kerja yang disediakan khusus bagi unit kerja rekam medis tidak
mencukupi menampung beban kerja; Ruang penyimpanan berkas RM aktif dan non-aktif
sudah terpisah.
|
4
|
=
|
Ruang
dan fasilitas kerja yang disediakan khusus bagi unit kerja rekam medis mencukupi
menampung beban kerja; Ruang penyimpanan berkas RM aktif dan non-aktif tidak
dipisahkan.
|
5
|
=
|
Ruang
dan fasilitas kerja yang disediakan khusus bagi unit kerja rekam medis mencukupi
menampung beban kerja. Ruang penyimpanan berkas RM aktif dan non-aktif sudah
terpisah.
|
|
|
|
D.O.
|
:
|
·
Yang
dimaksud dengan fasilitas kerja adalah, antara lain, meja kursi kerja, tempat
menyimpan berkas surat-menyurat, telepon, mesin ketik, komputer, papan tulis,
tempat istirahat piket petugas rekam medis, jam dinding, kalkulator,dan
lain-lain.
·
Yang
diartikan dengan ruang kerja “tidak mencukupi menampung beban kerja” adalah jika
ruang kerja terlalu kecil untuk menampung kegiatan assembling berkas, coding
berkas, tata usaha unit rekam medis, tempat/ruang menyimpan berkas rekam medis
aktif. Ketidak cukupan ruang kerja akan mempengaruhi pengaturan alur penanganan
berkas rekam medis.
·
Ruang
penyimpanan berkas rekam medis aktif dan non-aktif harus
terpisah.
|
|
|
|
C.P. :
|
D
=
|
Denah
ruangan, flow chart penanganan berkas rekam
medis
|
|
O =
|
Ruang
RM, rambu-rambu penunjuk
arah
|
|
W =
|
Kepala
RM
|
|
|
|
Skor
|
|
|
STANDARD
5. KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR
Harus
ada kebijakan dan prosedur yang tertulis yang mencerminkan pengelolaan unit
rekam medis untuk menjadi acuan bagi staf rekam medis yang
bertugas.
S.5.P.1. Sistem identifikasi pasien ditetapkan dalam
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM).
Skor
|
:
|
|
0
|
=
|
Tidak
ada sistem identifikasi, tidak ada nomor RM seragam, tidak ada
KIUP.
|
1
|
=
|
Ada
sistem identifikasi, tidak ada nomor RM seragam, tidak ada
KIUP.
|
2
|
=
|
Ada
sistem identifikasi, tidak ada nomor RM seragam, ada
KIUP.
|
3
|
=
|
Ada
sistem identifikasi, tidak ada nomor RM seragam, tidak ada
KIUP.
|
4
|
=
|
Ada
sistem identifikasi, ada nomor RM seragam, ada
KIUP.
|
5
|
=
|
Ada sistem identifikasi, ada nomor RM seragam, ada KIUP disertai adanya
evaluasi terhadap system identifikasi dan KIUP.
|
|
|
|
D.O.
|
:
|
·
Yang
dimaksud dengan “sistem identifikasi” adalah cara melakukan identifikasi pasien
dan identifikasi berkas/dokumen rekam medis. Identifikasi berkas rekam medis ini
mutlak diperlukan untuk mempermudah dan mempercepat pencarain berkas rekam medis
melalui peng-index-an yang diatur dalam Juklak/SOP.
·
Identifikasi
pasien harus dilakukan secara lengkap dan memberikan nomor RM tunggal yaitu
pasien memperoleh satu nomor selama menjalani proses pelayanan disemua unit
pelayanan di rumah sakit.
·
Identifikasi
bayi baru lahir di rumah sakit diberikan dengan cara membuat Cap Kaki Bayi Kanan
Kiri, membuat Cap Ibu Jari tangan dari ibunya bayi, pemberian gelang nama kepada
bayi
·
Sistem
dokumentasi adalah perekaman kegiatan pelayanan yang meliputi penanggung jawab
pengisian R.M, ketentuan pengisian R.M, formulir-formulir dan cara pengisian
R.M.
·
KIUP
adalah Kartu Indeks Utama Pasien. Jika sistem dilakukan dengan komputer, harus
ditetapkan dalam BPPRM rumah sakit. Back-up KIUP harus dibuat dengan membuat
print-out KIUP secara berkala.
|
|
|
·
Yang
dimaksud dengan evaluasi adalah evaluasi terhadap pelaksanaan sistem
identifikasi, indeks induk dan sistem dokumentasi lainnya apakah sudah sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan rumah sakit
·
Tindak
lanjut adalah tindak lanjut dari hasil evaluasi
|
C.P. :
|
D
=
|
BPPRM
yang ditetapkan direktur rumah sakit
|
|
O =
|
Ruang
RM, tempat pendaftaran pasien, ruang rawat inap bayi baru
lahir
|
|
W =
|
Kepala
ruang rawat inap bersalin.
|
S.5.P.2.
Kebijakan tentang Informed Consent (IC),
Penggunaan Simbol, Tanda Khusus, International Classification of Diseases (ICD)
harus ditetapkan dalam Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM).
Skor
|
:
|
|
0
|
=
|
Tidak
ada kebijakan yang ditetapkan.
|
1
|
=
|
Kebijakan
ditetapkan tidak tertulis.
|
2
|
=
|
Kebijakan
ditetapkan tertulis oleh kepala unit kerja rekam
medis.
|
3
|
=
|
Kebijakan
ditetapkan dalam BPPRM, tidak lengkap.
|
4
|
=
|
Kebijakan
ditetapkan dalam BPPRM, lengkap
|
5
|
=
|
Kebijakan
ditetapkan dalam BPPRM, lengkap, disertai adanya evaluasi, rekomendasi dan
tindak lanjut oleh Komite/Sub-Komite/Panitia Rekam
Medis.
|
|
|
|
D.O.
|
:
|
Yang
dimaksud dengan “kebijakan” adalah ketentuan tertulis yang bersifar mengikat
dari pimpinan rumah sakit untuk dilaksanakan. Kebijakan tentang IC memuat :
- keharusan
dokter memberikan penjelasan sebelum tindakan medik dilakukan
- setelah
penjelasan diberikan, keharusan meminta persetujuan pasien atau
keluarganya
- keharusan
dokter yang memberikan penjelasan dan pasien/kleuarganya menanda tangani
formulir IC
- keharusan
saksi ikut menanda tangani formulir IC.
Kebijakan
ini harus ditetapkan mengacu pada pedoman yang dimuat dalam
:
- Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medik.
- Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik, Nomor : HK.00.06.3.5.1866
tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) tanggal 21 April
1999.
Jenis
tindakan medik yang harus disertai dengan IC harus ditetapkan pimpinan rumah
sakit berdasarkan usulan dari Komite Medik.
Kebijakan
ini harus dilaksanakan dengan Petunjuk Pelaksanaan dan SOP yang diperlukan.
Evaluasi terhadap pelaksanan ketentuan tentang IC ini harus dibuat harus dibuat
secara berkala.
ICD
yang digunakan adalah ICD ke X .
|
C.P. :
|
D
=
|
Edaran
Direktur Jenderal Pelayanan Medik,Departemen Kesehatan 1999, SK tentang Informed
Consent, Juklak dan SOP, Formulir IC, hasil evaluasi dan tindak lanjut,
BPPRM.
|
|
O =
|
|
|
W =
|
Kepala ruangan Instalasi / unit kerja rawat inap, Kepala kamar operasi,
Kepala unit kerja rekam medik, kepala IGD.
|
|
|
|
Skor
|
|
|
S.5.P.3.
Rekam medis harus diisi dengan jelas, benar,
lengkap dan tepat waktu oleh petugas yang berwenang.
Skor
|
:
|
|
0
|
=
|
Tidak
ada rekam medis.
|
1
|
=
|
Rekam
medis diisi oleh petugas yang tidak berwenang.
|
2
|
=
|
Rekam
medis, diisi tidak jelas, tidak benar, tidak lengkap dan tidak tepat waktu oleh
petugas yang berwenang.
|
3
|
=
|
Rekam
medis, diisi jelas dan benar oleh petugas yang berwenang; tetapi tidak lengkap dan tidak tepat
waktu.
|
4
|
=
|
Rekam
medis diisi benar, jelas, lengkap dan tepat waktu oleh petugas yang
berwenang.
|
5
|
=
|
Ada
rekam medis, diisi oleh yang berwenang, jelas, benar, lengkap, tepat waktu.,
telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengisian rekam
medis.
|
|
|
|
D.O.
|
:
|
·
Yang
berwenang adalah petugas rekam medis, petugas administrasi pelayanan, petugas
pelayanan medis dan keperawatan sesuai dengan uraian tugas
masing-masing.
·
Jelas
adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan.
·
Benar
adalah sesuai dengan bukti diri pasien.
·
Lengkap
adalah dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman
tertulis.
·
Tepat
waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu yang
telah ditetapkan dalam pedoman tertulis.
2
x 24 jam : Rekam Medis kembali dari
ruangan ke Rekam Medis
14
hari : selesai di lengkapi di ruang
perawatan kemudian kembali ke unit RM.
30
hari : semua laporan PA selesai untuk
disimpan.
·
Pedoman
tertulis sesuai D.O, S.1, P.1.
|
|
|
|
C.P. :
|
D
=
|
Sampling
dokumen rekam medis, agenda/buku penyerahan dokumen rekam
medis.
|
|
O =
|
Penerimaan
pasien.
|
|
W =
|
Petugas
rekam medis, kepala ruang rawat inap
|
|
|
|
Skor
|
|
|
Semua
staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna
untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan.
S.6.P.1. Program pendidikan dan pelatihan harus diselenggarakan untuk mendukung fungsi
unit kerja rekam medis dan meningkatkan kinerja pegawai yang bertugas di unit
rekam medis.
Skor
|
:
|
|
0
|
=
|
Tidak
ada program pendidikan dan atau pelatihan.
|
1
|
=
|
Ada
program Diklat tidak lengkap dan tidak
terstruktur.
|
2
|
=
|
Ada
program Diklat terstruktur akan tetapi tidak
lengkap.
|
3
|
=
|
Ada
program Diklat lengkap akan tetapi tidak
terstruktur.
|
4
|
=
|
Ada program Diklat lengkap dan
terstruktur.
|
5
|
=
|
Ada
program Diklat lengkap dan terstruktur disertai dengan evaluasi terhadap program
dan tindak lanjutnya.
|
|
|
|
D.O.
|
:
|
Program
pelatihan lengkap mencakup :
·
Program
orientasi bagi pegawai baru yang akan bekerja di unit kerja rekam medis atau
pegawai lama yang akan dipindah tugaskan ke unit kerja rekam medis. Program
orientasi Pegawai Baru mencakup orientasi yang bersifat Umum terfokus pada
orientasi umum tentang visi, misi, tujuan rumah sakit; tentang organisasi dan
keadaan lingkungan rumah sakit. Kecuali orientasi bersifat Umum juga harus
diberikan orientasi bersifat Khusus terfokus pada hal-hal spesifik berkaitan
dengan tugas pekerjaannya di unit rekam medik. Orientasi umum ini
diselenggarakan oleh Unit Kerja Diklat rumah sakit bersama-sama dengan pegawai
baru lain yang berasal dari luar unit kerja rekam medis. Orientasi Khusus
diselenggarakan di unit kerja rekam medis diawasi oleh kepala unit kerja rekam
medis.
·
Program
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan bagi pegawai lama diselenggarakan oleh
unit kerja Diklat rumah sakit berdasar usulan dari semua unit kerja didalam
rumah sakit.untuk.
Yang
dimaksud dengan “terstruktur” adalah jika program Diklat disusun dan
dilaksanakan oleh unit kerja rekam medis dan bukan dilakukan secara pribadi oleh
setiap pegawai yang ada.
Program
ini, baik program orientasi maupun program diklat berkelanjutan harus didukung
dengan sebuah kerangka acuan jelas.
Semua
kegiatan dalam program Diklat dilaporkan dan dikoordinasikan oleh unit
kerja Diklat rumah sakit.
|
C.P. :
|
D
=
|
Program
Diklat, kerangka acuan (TOR), laporan pelaksanaan
|
|
O =
|
-
|
|
W =
|
Pimpinan
rekam medis dan unit kerja Diklat rumah sakit, pegawai unit kerja rekam
medis.
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
STANDARD
7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN
MUTU
Ada
prosedur baku untuk menilai kualitas pelayanan dan mengoreksi masalah yang
ada.
S.7.P.1. Monitoring dan evaluasi dilakukan secara
berkala terhadapa indikator klinik.
Skor
|
:
|
|
0
|
=
|
Tidak
ada kegiatan monitoring dan evaluasi
terhadap indicator klinik.
|
1
|
=
|
Monitoring terhadap indikator klinik dilakukan tidak
tertaur oleh unit kerja Rekam Medis (RM); Tidak ada
evaluasi.
|
2
|
=
|
Monitoring
terhadapa indicator klinik dilakukan teratur oleh unit RM; Tidak ada
evaluasi
|
3
|
=
|
Monitoring
terhadap indikator klinik dilakukan teratur oleh unit kerja RM; Ada
evaluasi.
|
4
|
=
|
Monitoring
terhadap indikator klinik dilakukan teratur oleh Komite/Sub-Komite/Panitia Rekam
Medis; ada evaluasi.
|
5
|
=
|
Monitoring
terhadap indikator klinik dilakukan teratur oleh Komite/Sub-Komite/Panitia Rekam
Medis; Ada evaluasi disertai rekomendasi dan tindak
lanjutnya.
|
|
|
|
D.O.
|
:
|
Yang
dimaksud “indikator klinik” adalah Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan
Medik atau disingkat KLPCM. Indikator ini tercantum dalam Buku Petunjuk
Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit (World Health
Organization-Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan ,
2001).
Pengumpulan,
pengolahan dan analisis KLCPM harus disertai kerangka acuan kelas dan dilakukan
3 (tiga) bulan sekali terus mnenerus dan kemudian dibuat kesimpulan tentang
kecenderungan angka KLPCM dan kemudian dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit,
Ketua Komite Medis dan unit kerja yang mengelola asuhan
keperawatan.
|
|
|
|
C.P. :
|
D
=
|
Kerangka
acuan KLPCM, dokumen evaluasi, hasil analisis, laporan dan
rekomendasi.
|
|
O =
|
|
|
W =
|
Ketua Komite/Sub-Komite/Panitia Rekam Medis, Kepala unit kerja rekam
medis.
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
S.7.P.2. Laporan berkala harus dibuat dan disampaikan
kepada semua pihak terkait dengan penyelenggaraan rekam
medis.
Skor
|
:
|
|
0
|
=
|
Tidak
ada laporan.
|
1
|
=
|
Ada
laporan, tidak lengkap, tidak teratur, sirkulasi terbatas tanpa
analisis.
|
2
|
=
|
Ada
laporan, lengkap, tidak teratur, sirkulasi terbatas, tanpa
analisis.
|
3
|
=
|
Ada
laporan, lengkap, teratur, sirkulasi terbatas, tanpa
analisis.
|
4
|
=
|
Ada laporan, lengkap, teratur, sirkulais luas,
dengan analisis.
|
5
|
=
|
Ada
laporan, lengkap, teratur, sirkulasi luas, dengan analisis dan rekomendasi serta
tindak lanjut.
|
|
|
|
D.O.
|
:
|
Yang
dimaksud dengan “lengkap” ialah laporan memuat hal-hal yang ditetapkan oleh
Departemen Kesehatan dan berikut laporan kepada unit pelayanan didalam rumah
sakit.
Yang
dimaksud dengan “teratur” adalah jika laporan disampaikan menurut jadwal
tertentu secara teratur (mingguan, bulanan, tahunan) sesuai yang ditetapkan oleh
Direktur rumah sakit.
Yang
dimaksud dengan “sirkulasi luas” adalah jika laporan disampaikan juga kepada
instansi diluar rumah sakit, misalnya ke Departemen Kesehatan, Dinas Kesehatan
setempat.
Direktur
rumah sakit harus menetapkan tertulis sebuah pedoman, data dan atau informasi
yang harus dilaporkan dan jadwal laporannnya. Salah satu hal yang harus
dilaporkan dan dibuat analisisnya adalah gambaran Grafik Barber Johnson dengan
analisisnya dan dilaporkan satu tahun sekali kepada Direktur rumah sakit.
|
|
|
|
C.P. :
|
D
=
|
Keputusan
Direktur rumah sakit tentang pelaporan, jadwal pelaporan, sirkulasi laporan,
grafik Barber Johnson dan analisisnya.
|
|
O =
|
|
|
W =
|
|
|
|
|
Skor
|
|
|
***
Rev. Maret 2007 ***
|